故徐师往往从横向出发减肥

摘要：故徐师往往从横向出发，坚持辨证论治为主，依症施治，以改善和缓解全身症状，使晚期胰腺癌患者不断恶化的病而情得到扭转，以稳定病情，延长生命。

徐经世教授认为肝经郁热，脾虚湿困，湿热相搏是导致胰腺癌形成的关键，在疾病发展的不同阶段，应灵活运用中医辨病及辨证论治，做到先证截断，依症扭转，从而提高中医治疗胰腺癌的临床疗效。

徐经世教授（19 -），系全国著名中医内科学专家，全国第二、三、四批老中医药专家学术经验继承导师，是全国首届 中医药传承特别贡献奖 获得者。胰腺癌是消化系统常见的肿瘤之一，其恶性程度极高，目前治疗手段亦较有限，先生根据胰腺癌所表现的中医病症特点，并结合现代医学对本病的认识，对胰腺癌的病因病机及其治理方法提出了其独到的见解，兹将先生论治胰腺癌的思路与经验书之于后，若有疏漏，敬希指正。

1.掌握生理通常达变

在历代中医典籍中，鲜有对胰腺这一脏腑做过详细的描述，今就现代医学对胰腺解剖生理的了解以及中医对五脏六腑已有的认识，对中医有关胰腺的生理功能及特性做以初步的探究。现代医学认为胰腺由外分泌和内分泌功能组成，其中外分泌功能主要是分泌胰液，胰液富含各类消化酶，促进蛋白质、糖类及脂肪的消化吸收，此与中医 脾主运化，胃主受纳 功能密切相关，故大多数医家将胰腺的生理功能归属于 脾胃 范畴，而孙桂芝等根据胰腺的生理病理表现以及中医有关 三焦 的生理病理特点，将胰腺归属于 三焦 范畴。徐师认为，中医文献虽无 胰腺 这一专属名词，但其具体功能大多散落在各脏腑功能之中，从临床上来看，胰腺的生理功能不仅与脾胃运化水谷及三焦通行水液功能关系密切，与中医 肝 的生理功能亦有关联，《伤寒论?厥阴篇》有云： 厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止 ，其中消渴、不欲食、利不止等都与胰腺的内外分泌功能有关，所以临床上不需刻意的去定义胰腺归属于何脏腑，应从临床实际出发，整体把握胰腺的生理功能。才能体现中医辨证统一的诊疗特点。

但从胰腺的生理特性来看，则有其自身的独特性，胰腺从解剖上类似于肝脾，属实性器官，但胰腺内含有胰管，胰腺分泌的胰液经由胰管入肠，以促进消化，若胰管有失通畅，胰液排泄受阻，不但损伤胰腺自身组织，亦可引起其他相关性疾病。故胰腺的生理特性又类似于中医 六腑以通为用 、 泻而不藏 的特性。

2.辨明病机把握规律

关于胰腺癌的致病机因，近世医家根据其临床表现以及发病特点，将其归因为 湿热毒邪 、 痰瘀凝滞 以及 脾胃亏虚、癌毒侵犯 等，此皆有所创见，对于指导中医治疗胰腺癌具有重要的意义。但徐师通过对胰腺癌患者的长期观察，发现中医的 郁 在胰腺癌的发病及预后过程中都起到了极为关键的作用。先生认为内科杂病机因复杂，临床诸多疾病皆可由郁而生，特别是随着社会环境的变化以及生活节奏的加快，人之由郁致病者则尤为多见，故朱丹溪有谓： 气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病多生于郁 。而郁又多源于志虑不伸，气先为病，肝之受及者多居于其首，肝主疏泄，其气具有疏通调达全身气机，进而促进精血津液的运化输布，脾胃气机的升降以及胰液、胆汁的分泌排泄，若肝气郁结，失于疏泄，必影响脾胃的纳运功能，脾胃纳运失健，升降失宜，则湿从内生；而肝为将军之官，体阴而用阳，其性急而动，若郁滞日久必从火化，肝热脾湿，湿与热相搏，久之湿热深入营分，蒸炼营血而成瘀毒。另一方面，肝气郁结，使体内津液输布失常，则可形成水湿、痰饮、瘀血等病理产物，久之则痰瘀胶结，随肝胆郁火升窜，搏结于胰腺而成癌瘤。而从胰腺癌的临床症状体征来看，如发热、口干苦、大便秘结或腹胀泄泻、小便短赤、纳差乏力、脘腹胀满疼痛、恶心呕吐、黄疸等皆是肝经郁热，脾湿困阻，湿热相搏的征象，故就胰腺癌而言，不论是从疾病的形成还是从疾病的临床症象来看， 郁 者均寓于其中。为了更好的指导于临床实践，徐师将胰腺癌的病变机理大致概括为气机郁滞 湿热相搏 痰瘀胶结 毒积成瘤等四个阶段。

.病证结合主次分明

.1辨病论治先证截断

辨证论治历来是中医诊疗疾病的重要原则和方法，但辨病论治在中医诊疗过程中同样起着关键的作用，徐师在长期治疗肿瘤疾病的临床实践中，逐渐体会到中医辨病论治的重要性，临床上许多早期胰腺癌患者缺乏特异性症状和体征，此时很难仅依靠中医辨证论治来指导临床实践，必须结合中医辨病论治，通过对疾病形成的核心病机进行分析，从而针对其核心病机来拟方用药，以实现对胰腺癌的早期截断，徐师根据胰腺癌的病理变化规律以及在病理变化过程中所表现的主要矛盾，吸取古人的制方特点，并结合个人的临床体会，拟定出了治疗胰腺癌的基本方药：柴胡10g，黄芩10g，制大黄10g，清12g，半枝莲 0g，枳壳15g，赤芍15g，浙贝母10g， 0g，生薏仁40g，人中黄10g，生甘草6g。本方依据大柴胡汤加减而成，大柴胡汤原为少阳阳明合病而设，今以此方加减而移治胰腺癌，则颇有新意，方中以柴胡、黄芩和解少阳，清解郁热，柴胡、枳壳，一升一降，调达气机，半夏、浙贝化痰散结，制大黄、赤芍活血化瘀，其中制大黄苦寒泻热，不但有活血化瘀之功，且能清解瘀毒，此外大黄更具有苦降通腑之功，此与胰腺 泻而不藏 、 以通为用 的生理特性相呼应，为本病用药之关键。半枝莲、白花蛇舌草、生薏仁等药具有清热解毒、淡渗利湿的功效，叶氏所谓 湿不与热相搏，则势必孤矣 。而现代药理研究亦表明其有抗肿瘤作用。人中黄、生甘草皆为清热解毒而设，人中黄清热凉血，泻火解毒，主治丹毒、疮疡、痘疮血热，用之与病机甚合。而其他具有抗肿瘤药物如蛇六谷、藤梨根、蜀羊泉、龙葵、蜣螂虫、全蝎、僵蚕、壁虎等皆可因气血之充实、肿瘤之部位、癌毒之强弱而灵活选用。用药加减：腹泻，加荷叶、砂仁；腹痛，加延胡索、檀香、丹参；痞块，加山慈菇、山甲；黄疸，加栀子、茵陈；发热，加青蒿、；腹胀，加大腹皮，木香；便秘，加芦荟；呕吐纳差，加炒竹茹、陈皮、炒白术、炒谷芽。此外，如小金丸、、犀黄丸等均可视其寒热虚实，恃机而用，以提高疗效。

.2辨证论治依症扭转

肿瘤患者病至晚期，由于邪正交争，精气渐夺，多呈现出邪盛正虚、虚实夹杂的局面，特别是胰腺癌晚期患者常伴有发热、腹痛、腹胀纳差、黄疸等主要表现，这些症状不仅影响了患者的生活质量，而且严重阻碍了胰腺癌治疗的进程，此时一味的关注癌瘤本身，对于疾病的预后百害而无一利。故徐师往往从横向出发，坚持辨证论治为主，依症施治，以改善和缓解全身症状，使晚期胰腺癌患者不断恶化的病而情得到扭转，以稳定病情，延长生命。

.2.1发热

发热是肿瘤病人发展过程中较为常见的临床症候之一，晚期胰腺癌患者亦有多数患者可见及发热，徐师认为肿瘤热与一般发热有所不同，属中医内伤发热的范畴，但从肿瘤具体的发热特点来看，又类似于中医 伏邪 致病，俞根初曾谓： 伏温内发，有实有虚，实邪多发于少阳膜原，虚邪多发于少阴血分阴分 。徐师对胰腺癌发热患者的致病机因进行分析，认为湿热瘀毒内伏，邪及少阳是其致病的关键，故每予小柴胡汤合蒿芩清胆汤加减，以清透湿热毒邪，转枢少阳为治，如若湿热渐清，热伤气液，则更用竹叶石膏汤以清泻余热。而病至后期，脾胃受损，中气不足而见发热者，又须甘温除大热，予补中益气汤大补中气方可。

.2.2腹痛

腹痛是晚期胰腺癌最为常见的临床表现，通常伴随着疾病的发展而逐渐加重，以致严重影响患者的情绪及生存信心。徐师认为癌痛的治疗是综合性治疗的过程，目前现代医学已经实现了癌痛的规范化治疗，对于癌痛的控制亦较为满意，但仍存在不少缺陷，如疼痛维持时间短，药物副作用多，疼痛控制不彻底等，徐师结合多年临床经验，采用病证结合，分步施治的治疗思路。在胰腺癌中早期，徐师予大柴胡汤加减以理气通腑，解毒散结而止痛，而迨胰腺癌晚期，患者多呈现出实中夹虚之征，徐师结合胰腺 脏体而用腑 的生理特点以及在胰腺癌晚期整个虚实夹杂的大病机下，强调补通并用是其用药的最基本原则。

.2. 腹胀纳差、黄疸

腹胀纳差与黄疸均是晚期胰腺癌常见的表现，从徐师所分析的胰腺癌发病病机来看，肝热脾湿，湿热相搏是其发病的关键，而腹胀纳差、黄疸等症候表现则是此病机的集中体现，故治疗上，徐师常取黄连温胆汤辛开苦降，以清化中焦湿热，中焦湿热得化，脾胃升降功能得健，湿去气转，则诸症自减。若黄疸较为明显，须再佐以茵陈、金钱草、车前草、泽泻等淡渗利湿之品，通利小便，古人所谓： 治黄不利小便，非其治也 。若伴有呕吐腹泻者，可以砂仁、藿香梗、吴茱萸等芳香燥湿，降逆止呕。此外，徐师强调，针对晚期胰腺癌出现的腹胀纳差等症，一定要注意条达肝气，肿瘤患者常可出现因病而郁，故在健脾祛湿的同时，少佐香附、绿梅花、佛手等疏肝理气之品，常可获良效。

以上是针对胰腺癌所表现的某一具体症候来辨证施治的，但在晚期胰腺癌中，其临床症候多错综复杂，而各证型又相兼为患，故治疗时，必须要求在诸多复杂的临床症候中准确的把握其核心病机，针对其核心病机的主次矛盾来指导用药，而不是单纯的依症施治。然而在其具体的治疗过程中，其核心病机通常又是动态变化的，故动态的关注病机的变化是极其关键的，如胰腺癌后期出现的黄疸、脘腹胀满疼痛、纳差、呕吐等症，其核心病机在于肝热脾湿，湿热相搏，气机困阻，予清热燥湿，理气通腑，利尿退黄之复法大方，诸症皆可见退。但随着病情的发展，加上长期使用清热燥湿、利湿退黄等药后，多数患者又可现口中干苦，心烦易怒，皮肤干燥，乏力盗汗，下肢浮肿等症，分析其病机为湿热余邪未清，气阴两伤，治疗须转施益气养阴，清利余邪之剂，方能对病情起到扭转的作用，正如叶天士所述： 盖病有见证，有变证，有转证，必见其初终转变，胸有成竹，而后施之以方 。

4.扶正施补脾胃为本

中医治疗肿瘤主要在于把握 扶正 与 祛邪 两个问题上，肿瘤对于宿主来说为邪气，故肿瘤与正气的关系，其实就是邪与正的关系，徐师强调在肿瘤的治疗过程中时刻不忘扶正，是肿瘤治疗成败的关键所在。由于胰腺癌邪正交争激烈，病情进展迅速，胰腺癌患者多呈现邪盛正虚，正不抵邪的局面，加之手术及放化疗综合治疗后，患者多处于风烛残年之境，故胰腺癌晚期患者的治疗首务在于扶正培本。然如何扶正施补，徐师认为人体之五脏六腑是一个有机的整体，因此，在肿瘤的治疗过程中，应正确权衡相互之间的关系，而五脏六腑之中尤以脾胃为重中之重，盖坤土为万物之母，四运之轴，五脏之中心，脾胃由合为后天之本，周慎斋有谓： 诸病不愈，必寻到脾胃之中，万无一失 ，且临床上，胰腺癌患者每见有腹胀纳差、呕吐、腹泻等脾胃直接受累的表现，故先调其脾胃，方可言之扶正。但调理脾胃，却非仅四君、补中益气、归脾等补益中气之谓尔，若湿阻则须重以宣化，气滞则先以理气行滞，阴伤则须以甘寒益胃，唯有气弱方可进参术芪以大补中气，其具体用药又须掌握 益气而不碍气，温燥而不伤阴，养阴而不滋腻，助阳而不升阳 的原则。如益气补中取黄芪、太子参、白术、灵芝等；理气燥湿取陈皮、半夏、枳壳、川朴、绿梅花、苍术、砂仁等；养阴益胃取石斛、白芍、枸杞子、麦冬、北沙参等；补虚助阳取煨姜、吴茱萸、桂枝、益智仁、干姜等，甚者予少量制附子，中病即止，勿令火升。

5.案例举隅临症求是

陈某，男，54岁，2011.1患者反复出现剧烈腹痛，伴右肩背部疼痛，后于我省肿瘤医院行腹部CT检查，提示：胰尾部占位，肝内占位。2011.8.16行CT引导下肝肿物穿刺活检术，病理回报：神经内分泌癌。2011.8.22行胰腺肿物细针穿刺细胞病理学检查报告：胰腺神经内分泌癌。先后予舒尼替尼片靶向治疗、TACE术以及善龙针抑制胰腺分泌，2011.12.6上腹部磁共振检查：胰腺体尾部癌伴胰腺多发肿大淋巴结，及肝内多发转移；后予EP方案化疗 个疗程，于2012.4月来门诊寻求中医治疗。患者诉持续上腹部隐痛不适，乏力纳差，时感脘腹胀满，嗳气，偶有恶心呕吐，口干苦，脱发明显，大便偏稀，1-2次/日，小便偏黄，消瘦，面色萎黄，巩膜轻度黄染，双下肢轻度浮肿。患者舌尖红，苔微黄腻，脉来弦数，重按无力，此系化疗后脾胃受损，气机失条，湿热余邪留滞，气阴两伤，因其病症复杂，切莫急于求成，暂予醒脾和胃，清化湿热，理气和络为先：姜竹茹10g，枳壳15g，陈皮10g，清半夏12g，绿梅花20g，延胡索15g，川朴10g，石斛15g，炒黄连 g，白花蛇舌草 0g，车前草15g，炒谷芽25g。10剂。后脘腹胀满疼痛缓解，纳食有增，湿热渐清，转方予太子参、生黄芪、生白术益气健脾，枸杞、石斛、淮小麦养阴，灵芝、米仁、白花蛇舌草、半枝莲扶正，半夏、陈皮、谷芽健脾理气，增进食欲，绿梅花、合欢皮开郁醒脾，并予鳖甲煎丸，每日三次，每次8丸。月余后诸症状明显缓解，一般情况皆可。后徐师予抗胰腺癌基本方加减调治至今，期间多次复查肿瘤指标、肝肾功能虽有反复，但目前基本正常，201 .4.10复查上腹部CT示胰腺尾部肿块及肝内肿块稳定。患者体重增加，生活如常，偶有血糖波动，目前仍坚持门诊服用中药。

治疗儿童和成人的胰腺外分泌不足。胰腺外分泌功能不足常见于(但不限于)：囊性纤维化、慢性胰腺炎、胰腺切除术后、胃切除术后、胰腺癌、胃肠道旁路重建术后(如毕Ⅱ式胃大部切除术后)、胰管或胆总管阻塞(如肿瘤所致)、西蒙-席汉氏综合症。

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